GENERALIDADES
- La aparición de crisis epilépticas como consecuencia de un ictus puede tener un impacto devastador en el pronóstico del paciente, puede incrementar o prolongar sus hospitalizaciones, el costo de su tratamiento, las caídas, las fracturas etc., e influir negativamente en su calidad de vida ya de por si deteriorada por la existencia del ictus en estas personas.
La asociación entre enfermedad cerebrovascular y crisis epilépticas es bien conocida. El 5% de las epilepsias de reciente diagnóstico y el 30% de todas las epilepsias en personas mayores de 60 años pueden ser atribuidas a un ictus.
La aparición de las crisis esta aumentada tanto en el periodo precedente como posterior al ictus.
Las crisis que preceden al ictus podrían ser las manifestaciones clínicas de una enfermedad cerebrovascular silente, asintomática, y presagiar que esa persona pudiera tener un mayor riesgo de ictus especialmente si tiene más de 60-70 años y que por tanto deberíamos investigar y tratar factores de riesgo cardiovascular asociados.
Los factores de riesgo que influyen en el desarrollo epilepsia después de un ictus son: el tipo, el tamaño y la localización de la lesión isquémica o hemorrágica en el cerebro.
El riesgo es más alto en los pacientes que sufren una hemorragia intracerebral o subaracnoidea y en los ictus isquémicos de tipo embolico que afectan a la corteza-sustancia gris del encéfalo. O en los que sufren una trombosis en una vena del cerebro.
Conocemos también que aquellos pacientes que sufren crisis precoces, es decir en las primeras 24 horas o en los primeros días del ictus; tienen también mayor probabilidad de tener crisis tardías.
EL 30-60% de los pacientes que tiene una crisis tardía tendrá una segunda crisis en los meses-años posteriores y por tanto será epiléptico.
Las crisis suelen ser de fácil control, solo el 17 % de personas tiene más de una crisis al mes y en cuanto a los síntomas clínicos predominan las focales simples (sin alteración del nivel de conciencia) y las focales secundariamente generalizadas; es decir aquellas en que la descarga se inicia en un punto del cerebro pero después se extiende a su totalidad y produce una pérdida de conciencia Desconocemos si la aparición de crisis no provocadas después de un ictus altera el riesgo de ictus posterior o la mortalidad a largo plazo.
Efecto de las crisis y FAES en el pronóstico del ictus y discapacidad funcional.
Algunos estudios en pacientes hospitalizados han demostrado que las crisis precoces incrementan la mortalidad y los pacientes tienen peor recuperación funcional, quizá porque estas crisis reflejan simplemente una mayor gravedad del evento isquémico o hemorrágico que por las propias crisis en sí.
Las crisis tardías dificultan la rehabilitación, por incrementar el riesgo de caídas o fracturas, pero no parecen afectar a la recuperación funcional a largo plazo después del ictus.
Tratamiento:
No está indicado el tratamiento de forma profiláctica, es decir, antes de que aparezcan las crisis excepto en la hemorragia subaracnoidea y en los grandes hematomas lobares.
Si el paciente tiene crisis precoces se debe iniciar tratamiento con FAES durante unas 4 semanas, inicialmente de forma intravenosa y posteriormente por vía oral. Pasadas estas semanas se suspende.
Las crisis tardías y epilepsia vascular debida al ictus, se debe tratar exactamente igual que cualquier otro tipo de epilepsia teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes tienen edad avanzada con muchas otras patologías (vasculares , cardiacas, renales, hepáticas ,deterioro cognitivo-demencia etc ) que precisan la ingesta de múltiples fármacos para su control, por lo que a la hora de elegir el FAE adecuado además de tener en cuenta el tipo de crisis, es importante que este fármaco antiepiléptico no interfiera ni empeore las otras enfermedades, no tenga interacciones con los fármacos que ya previamente toma esa persona y que tenga una buena tolerabilidad, con mínimos efectos secundarios.
Teniendo en cuenta estas mínimas recomendaciones se conseguirá el buen control de las crisis hasta en el 80% de las epilepsias relacionadas con el ictus.