INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO:
La gran mayoría de las crisis epilépticas son autolimitadas, es decir, ceden por sí solas en 1-2 minutos sin necesidad de administrar ninguna medicación adicional.
Hablamos de estatus epiléptico (EE) cuando las crisis tienen suficiente duración para superar los mecanismos intrínsecos destinados a finalizar la crisis.
El estatus epiléptico se define con una actividad epiléptica durante un tiempo igual o superior a 5 minutos o dos o más crisis con recuperación incompleta entre las mismas. Cuando la crisis persiste tras administrar una benzodiazepina y un fámarco antiepiléptico hablamos de estatus refractario.
EPIDEMIOLOGÍA:
La incidencia del estatus es de 20 casos por cada 100.000 habitantes/años, siendo más frecuente en edades extremas de la vida ( < 1 año y > 60 años).
Más de la mitad de los estatus aparecen en personas no diagnosticadas previamente de epilepsia.
La morbi-mortalidad va a venir determinada fundamentalmente por la causa del estatus. No obstante el EE convulsivo tiene una mortalidad global del 19-27% y el EE no convulsivo de hasta el 65%. Un porcentaje significativo de los supervivientes al estatus presentarán secuelas neurológicas o cognitivas a largo plazo.
CLASIFICACIÓN DEL ESTATUS:
El estatus puede clasificarse según la duración del mismo (inicial, establecido, refractario y superrefractario) y según el tipo de crisis:
- CONVULSIVO: Cuando existe actividad motora. A su vez puede ser focal o generalizado.
- NO CONVULSIVO: Las manifestaciones motoras son nulas o sutiles (chupeteo, parpadeo…). Puede manifestarse como un cambio en el comportamiento o estado mental respecto del estado basal asociado con descargas epileptiformes continuas. Para su diagnóstico es imprescindible una MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA pues el retraso diagnostico y terapéutico conlleva un incremento de morbi-mortalidad.
CAUSAS DE ESTATUS EPILÉPTICO
Al igual que ocurre con la etiología de la epilepsia, las causas del estatus varían con la edad.
En lactantes y niños predominan las convulsiones febriles, infecciones, alteraciones metabólicas/iónicas o intoxicaciones. En adolescentes la causa principal es el incumplimiento terapéutico y los traumatismos. En ancianos predomina la enfermedad cerebrovascular.
TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILÉPTICO:
El tratamiento va dirigido a prevenir complicaciones sistémicas agudas y daños neurológicos a largo plazo.
El control precoz de las crisis mejora el pronóstico a largo plazo pues las crisis se tornan más refractarias conforme avanza el EE.
Las benzodiazepinas administradas precozmente logran controlar hasta el 60% de los estatus. En nuestro país no disponemos de Lorazepam intravenoso, que es la benzodiazepina de elección en las guías internacionales. No obstante disponemos de otros fármacos en este grupo como Diazepam, Clonazepam o Midazolam.
Cuando no es posible el acceso venoso (especialmente cuando el estatus ocurre fuera de un ámbito sanitario) podemos emplear otras vías como la rectal (diazepam y midazomam), bucal/nasal (mizadolam) o intramuscular (midazolam). Muchas veces los propios pacientes o familiares disponen de esta medicación para uso domiciliario.
Cuando las benzodiazepinas no logran controlar el estatus es necesario emplear fármacos antiepilépticos (FAE) por vía intravenosa. En nuestro país disponemos de fenitoína, fenobarbital, valproato, levetiracetam, lacosamida y brivaracetam. Los ensayos clínicos que avalen el uso de uno frente al resto son escasos. Aunque en las guías tradicionalmente se ha recomendado fenitoína como primera opción la elección de uno u otro vendrá determinado también por la comorbilidad del paciente y el tipo de crisis.
Si el estatus persiste pese a las medidas anteriores hablamos de ESTATUS REFRACTARIO. Habitualmente, en este punto y sobre todo en los convulsivos, será necesario la sedación en UCI con fármacos como midazolam, propofol, tiopental o fenobarbital. En este caso será fundalmental disponer de una MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA para controlar la actividad epiléptica eléctrica y ajustar medicación pues clínicamente no podremos valorar al paciente al estar sedado.
Pese a las medidas anteriores el estatus puede persistir, estaríamos ante un ESTATUS SUPERREFRACTARIO. Aquí los estudios son nulos y el tratamiento se basa en series de casos. Algunas medidas empleadas son la dieta cetogénica, anestésicos inhalados, ketamina, inmunomoduladores, estimulación del vago, neurocirugía o fármacos antiepilépticos orales administrados por sonda nasogástrica, entre otros.
CONCLUSIONES
- El estado epiléptico presenta una elevada morbimortalidad
- El tratamiento precoz con benzodiazepinas yugula 60% de los mismos
- A mayor duración mayor refractariedad.
- El diagnóstico del EE convulsivo es relativamente sencillo. Ante sospecha de EE no convulsivo es fundamental un EEG urgente.
- Exstem escasos estudios prospectivos aleatorizados por lo que el tratamiento está basado en estudios retrospectivos.
- La elección de tratamiento antiepiléptico deberá tener en cuenta el tipo de crisis y la comorbilidad del paciente
- La MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA es fundamental para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento del estatus epiléptico.
Aquí os dejamos el enlace a un vídeo que resume brevemente el Estatus epiléptico. Dado que no está basado en una guía española las medidas terapéuticas son distintas. No obstante os recomendamos su visualización por su carácter didáctico… ¡si entendéis un poquito de inglés!
https://youtu.be/5QqcBiaTcqs