INTRODUCCIÓN:
La comorbilidad es un término utilizado para describir la presencia de dos o más trastornos o enfermedades en una misma persona.
La principal comorbilidad en las personas con epilepsia (PCE) es la psiquiátrica, afectando hasta a un 35% de ellas. De hecho, esta relación ya fue observada hace siglos por Hipócrates quien describió: “Los melancólicos normalmente se hacen epilépticos y los epilépticos melancólicos: lo que determina la preferencia es la dirección que la enfermedad toma, si va al cuerpo, la epilepsia, si a la inteligencia, la melancolía”
La presencia de patología psiquiátrica puede deteriorar la calidad de vida de las personas con epilepsia tanto o más que las propias crisis. Además es una causa de muerte precoz en este grupo de población. Por todo ellos es fundamental considerar su presencia para tomar las medidas oportunas y planificar un tratamiento integral del paciente, no sólo de las crisis.
EPIDEMIOLOGÍA:
DEPRESIÓN Y EPILEPSIA:
La prevalencia publicada de depresión en las PCE es muy variable, dependiendo fundamentalmente del diseño del estudio y de la población estudiada. En las personas con epilepsia refractaria puede afectar hasta a un 50% mientras que, en aquellos casos con buen control de crisis, afectaría a un 10%.
Además la relación entre depresión y epilepsia es bidireccional: las personas con trastorno depresivo mayor tienen un riesgo de hasta 7 veces superior al de la población general a sufrir crisis no provocadas y las PCE tienen un riesgo mayor de sufrir depresión.
Los síntomas depresivos pueden aparecer antes de las crisis (depresión pre-ictal), durante las crisis, incluso como única manifestación de las crisis (depresión ictal) y después de las crisis (postictal). Hablamos de depresión para-ictal cuando aparecen episodios depresivos relacionados íntimamente con la aparición de crisis.
SUICIDIO Y EPILEPSIA:
El suicidio supone el 5% de todas las muertes asociadas a la epilepsia. La prevalencia es variable aunque incluso 4 veces superior al de la población general.
El principal factor de riesgo para el suicidio es la presencia de depresión. Por ello es importantísimo que los sanitarios indaguen activamente sobre la presencia de síntomas depresivos o ideación suicida y, que a su vez, las PCE o su entorno no tengan miedo a comunicarlo en la consulta.
ANSIEDAD Y EPILEPSIA:
La prevalencia global de ansiedad es las PCE es de un 11-50%. El trastorno por ansiedad generalizada es más de 2 veces superior al de la población general, siendo un problema considerable también en niños.
Al igual que ocurre con la depresión esta relación es bidireccional (incremento del riesgo de crisis en personas con ansiedad y sin epilepsia previa).
Supone un deterioro importante en la calidad de vida de las PCE, además se asocia con mayor intolerancia a fármacos antiepilépticos, quejas cognitivas, peor control de las crisis y mayor coste sanitario.
Al igual que la depresión podemos clasificarla de acuerdo a la relación cronológica con la aparición de crisis. La ansiedad es la pprincipal emoción ictal (es decir, síntoma de la crisis) reportada por los pacientes (20%), a menudo erróneamente diagnosticados de ataques de pánico. También puede aparecer exclusivamente en el período post-ictal o empeorar un trastorno ansioso interictal previo.
PSICOSIS Y EPILEPSIA:
La prevalencia de psicosis en PCE es mucho menor a la reportada para depresión y ansiedad, apareciendo no obstante hasta en un 7% de los pacientes refractarios.
Mención especial merece la psicosis que aparece después de las crisis (post-ictal). Supone hasta una cuarta parte de las psicosis en las PCE y tiene una duración media de 69 horas. La respuesta a fármacos neurolépticos de forma discontinuada es muy favorable por lo que es importante una adecuado diagnóstico y tratamiento.
IMPACTO DE LOS FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS (FAES) EN LAS COMORBILIDADES PSIQUIÁTRICAS:
Algunos FAEs pueden presentar un efecto estabilizador del ánimo, antidepresivo o ansiolíticos (de hecho su empleo por parte de psiquiatría en personas sin epilepsia es frecuente). De igual modo prácticamente cualquier FAE , sobre todo a altas dosis, puede producir efectos adversos psicopatológicos. Por ello es importante un tratamiento integral del paciente, considerando no sólo el tipo de crisis que presenta, sino también la presencia de comorbilidad psiquiátrica (además de otros muchos factores: edad, medicación concomitante, etc.)
MANEJO DE LAS COMORBILIDADES PSIQUIÁTRICAS EN LAS PERSONAS CON EPILEPSIA:
Es fundamental observar la relación temporal de los síntomas con la aparición de las crisis; no es lo mismo una ansiedad ictal como síntoma de una crisis del lóbulo temporal que una ansiedad peri-ictal.
En general, la depresión y la ansiedad peri-ictal no suelen responder bien al tratamiento antidepresivo/ansiolítico convencional, siendo en estos casos especialmente importante conseguir un buen control de las crisis.
El tratamiento de estas patologías cuando aparecen para-ictalmente no difiere notablemente de el del resto de la población. No obstante el uso de dosis supraterapéuticas de ciertos antidepresivos puede precipitar la aparición de crisis (incluso en personas sin epilepsia). De igual modo el uso de algunos fármacos psiquiátricos como clomipramina, maprotilina deben emplearse con precaución por el riesgo de empeorar las crisis.
Hay que considerar las posibles interacciones farmacológicas y buscar estrategias terapéuticas, cuando sea posible, que traten al mismo tiempo las crisis y la patología psiquiátrica. Igualmente hemos de intentar evitar fármacos capaces de exacerbar la patología psiquiátrica.
CONCLUSIONES
- Las PCE tienen un riesgo elevado de desarrollar sintomatología psiquiátrica.
- Ésta es una relación bidireccional.
- Su presencia puede suponer un gran detrimento en la calidad de vida, control de las crisis y una mortalidad prematura.
- Se ha de realizar una búsqueda activa y directa en el momento del diagnóstico de la epilepsia además de regularmente de forma posterior.
- Es importante reconocer relación cronológica de la sintomatología con la aparición de las crisis.
- El tratamiento ha de ser integral y, en la mayoría de los casos, dirigido por el neurólogo.
- La mayor parte de los fármacos psicotrópicos no incrementan el riesgo de crisis.
